Maliyet-Etkililik Analizi Adım Adım: Basit Bir Örnekle Rehber

Bir hastane yöneticisi, yeni bir tedavi yöntemine geçip geçmemeye karar vermek zorunda. Yeni yöntem daha iyi sonuç veriyor ama daha pahalı. Peki bu ek maliyet, sağladığı fayda karşısında "değer mi"?

Bu sorunun bilimsel cevabı maliyet-etkililik analizidir. Bu yazıda bir maliyet-etkililik analizinin nasıl yapıldığını, basit bir örnek üzerinden adım adım anlatacağım. Tez veya makale yazan öğrenciler ve araştırmacılar için bir başlangıç rehberi olmasını amaçladım.

Maliyet-etkililik analizi nedir?

Maliyet-etkililik analizi, iki ya da daha fazla sağlık müdahalesini hem maliyetleri hem de sağlık sonuçları açısından karşılaştıran bir ekonomik değerlendirme yöntemidir. Amaç en ucuz seçeneği bulmak değil, harcanan paranın karşılığında en fazla sağlık kazancını sağlayan seçeneği bulmaktır.

Sağlık sonucu farklı birimlerle ölçülebilir: kazanılan yaşam yılı, önlenen kalp krizi sayısı, düşürülen tansiyon değeri gibi. Sonuç QALY ile ölçüldüğünde bu analize özel olarak maliyet-yararlılık analizi de denir. QALY'nin ne olduğunu bu yazıda ayrıntılı olarak anlatmıştım.

Adım 1: Soruyu ve karşılaştırmayı netleştirin

Her analiz açık bir soruyla başlar. Bunun için dört şeyi tanımlamanız gerekir:

• Hasta grubu: Analiz kimler için yapılıyor? (Örneğin 50 yaş üstü tip 2 diyabet hastaları)
• Yeni müdahale: Değerlendirilen tedavi, tarama programı veya teknoloji
• Karşılaştırıcı: Yeni müdahale neyle kıyaslanıyor? Genellikle mevcut standart tedavi veya rutin bakım
• Sonuç ölçüsü: Sağlık kazancı neyle ölçülecek?

Karşılaştırıcı seçimi kritik önemdedir. Yeni bir ilacı "hiç tedavi yapmamakla" karşılaştırmak onu olduğundan daha iyi gösterebilir. Doğru karşılaştırıcı, gerçek hayatta bu ilacın yerini alacağı tedavidir.

Adım 2: Perspektifi belirleyin

Perspektif, "kimin cebinden çıkan maliyetleri hesaba katıyoruz?" sorusunun cevabıdır.

• Ödeyici perspektifi: Yalnızca sağlık sigortasının (Türkiye'de çoğunlukla SGK) ödediği maliyetler. Geri ödeme başvurularında en sık kullanılan perspektif budur.
• Sağlık sistemi perspektifi: Sağlık sistemindeki tüm doğrudan maliyetler.
• Toplumsal perspektif: Bunlara ek olarak hastanın cebinden yaptığı harcamalar, yol masrafları, iş gücü kaybı gibi dolaylı maliyetler de dahil edilir.

Aynı tedavi, seçilen perspektife göre çok farklı sonuçlar verebilir. Bu yüzden perspektif analizin başında açıkça belirtilmelidir.

Adım 3: Maliyetleri hesaplayın

Her iki seçenek için hasta başına toplam maliyet hesaplanır. Tipik kalemler şunlardır:

• İlaç maliyetleri
• Muayene, tetkik ve takip maliyetleri
• Hastanede yatış ve işlem maliyetleri
• Yan etkilerin ve komplikasyonların tedavi maliyeti

Yan etki maliyetleri sık unutulur, oysa sonucu önemli ölçüde değiştirebilir. Daha pahalı bir ilaç, daha az komplikasyona yol açtığı için toplamda daha ucuza gelebilir.

Adım 4: Sağlık sonuçlarını ölçün

Her iki seçeneğin sağlık sonuçları klinik çalışmalardan, meta-analizlerden veya gerçek dünya verilerinden elde edilir. Uzun dönemli sonuçları tahmin etmek için genellikle Markov modeli veya karar ağacı gibi modeller kullanılır. Model, hastaların zaman içinde farklı sağlık durumları arasında nasıl geçiş yaptığını simüle eder.

Adım 5: Zaman ufku ve indirgeme

Zaman ufku, analizin kaç yılı kapsadığıdır. Kronik hastalıklarda bu süre genellikle hastanın yaşam boyunu kapsar.

Analiz birkaç yılı kapsıyorsa indirgeme (iskonto) uygulanır. Bunun nedeni, bugün harcanan veya kazanılan bir değerin, gelecekteki aynı değerden daha önemli kabul edilmesidir. Pek çok ülkenin kılavuzu yıllık %3–5 arası bir indirgeme oranı önerir.

Örneğin %3,5 indirgeme oranıyla, bir yıl sonra harcanacak 10.000 TL'nin bugünkü değeri şöyle hesaplanır:

10.000 ÷ 1,035 ≈ 9.662 TL

Adım 6: ICER'ı hesaplayın

Artık analizin kalbine geldik. Artımlı maliyet-etkililik oranı (ICER), ek sağlık kazancının birim maliyetini gösterir:

ICER = Maliyet farkı ÷ Etkililik farkı

Örnek

Kronik bir hastalık için iki tedaviyi karşılaştıralım (hasta başına, indirgenmiş değerler):

• Mevcut tedavi: Toplam maliyet 40.000 TL, sağlık kazancı 2,0 QALY
• Yeni tedavi: Toplam maliyet 70.000 TL, sağlık kazancı 2,5 QALY (maliyetin 50.000 TL'si ilaç, 20.000 TL'si diğer kalemler)

Hesap:

• Maliyet farkı = 70.000 − 40.000 = 30.000 TL
• Etkililik farkı = 2,5 − 2,0 = 0,5 QALY
• ICER = 30.000 ÷ 0,5 = 60.000 TL/QALY

Yani yeni tedavi, kazandırdığı her bir ek QALY için 60.000 TL ek maliyet getiriyor.

Adım 7: Sonucu yorumlayın

ICER'ı yorumlamanın en kolay yolu maliyet-etkililik düzlemidir. Yeni tedavi, mevcut tedaviye göre dört durumdan birine düşer:

• Daha ucuz ve daha etkili: Yeni tedavi baskındır (dominant). Karar kolaydır: Yeni tedavi seçilir.
• Daha pahalı ve daha az etkili: Yeni tedavi baskılanmıştır (dominated). Reddedilir.
• Daha pahalı ama daha etkili: En sık karşılaşılan durumdur. ICER, karar vericinin bir QALY için ödemeye razı olduğu eşik değer ile karşılaştırılır.
• Daha ucuz ama daha az etkili: Tasarrufun, kaybedilen sağlığa değip değmediği tartışılır.

Örneğimizde yeni tedavi daha pahalı ama daha etkili. Karar vericinin eşik değeri 60.000 TL/QALY'nin üzerindeyse tedavi maliyet-etkili kabul edilir.

Adım 8: Duyarlılık analizi yapın

Analizdeki her rakam bir tahmindir ve belirsizlik içerir. Duyarlılık analizi, bu belirsizliğin sonucu nasıl etkilediğini test eder. Örneğimiz üzerinden iki senaryoya bakalım:

• İlaç fiyatı %20 düşerse: İlaç maliyeti 50.000 TL'den 40.000 TL'ye iner, yeni tedavinin toplam maliyeti 60.000 TL olur. Maliyet farkı 20.000 TL'ye düşer ve ICER = 20.000 ÷ 0,5 = 40.000 TL/QALY olur.
• Sağlık kazancı beklenenden az çıkarsa: Fark 0,5 yerine 0,3 QALY olursa ICER = 30.000 ÷ 0,3 = 100.000 TL/QALY olur.

Görüldüğü gibi sonuç, etkililik tahminine ilaç fiyatından daha duyarlı. Bu bilgi karar vericiye çok şey söyler: Asıl belirsizlik, yeni tedavinin gerçek hayatta ne kadar fayda sağlayacağında.

Bu tür tek tek parametre değişiklikleri tek yönlü duyarlılık analizi olarak adlandırılır ve sonuçları genellikle bir tornado diyagramı ile gösterilir. Tüm parametrelerin aynı anda rastgele değiştiği binlerce simülasyona dayanan olasılıksal duyarlılık analizi ise daha kapsamlı bir yöntemdir.

Unutulmaması gereken bir nokta: Bütçe etkisi

Bir tedavinin maliyet-etkili olması, sağlık sistemi için karşılanabilir olduğu anlamına gelmez. Hasta başına maliyet-etkili bir tedavi, çok sayıda hastaya uygulandığında bütçeye ağır bir yük getirebilir. Bu nedenle maliyet-etkililik analizi genellikle bir bütçe etki analizi ile birlikte sunulur.

Özet

Bir maliyet-etkililik analizi şu adımlardan oluşur:

1. Soruyu, hasta grubunu ve karşılaştırıcıyı tanımlayın.
2. Perspektifi belirleyin.
3. Maliyetleri hesaplayın.
4. Sağlık sonuçlarını ölçün veya modelleyin.
5. Zaman ufkunu belirleyin ve indirgeme uygulayın.
6. ICER'ı hesaplayın.
7. Sonucu maliyet-etkililik düzlemi ve eşik değerle yorumlayın.
8. Duyarlılık analiziyle sonucun ne kadar sağlam olduğunu test edin.

Bu adımları doğru uygulamak, sınırlı sağlık kaynaklarının en fazla faydayı sağlayacak şekilde kullanılmasına yardımcı olur.

Sorularınızı yorumlarda veya drsaglikekonomisti@gmail.com adresinden iletebilirsiniz.